UNIDAD DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL HUSVP
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
STAFF DE CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
FECHA: 31 de agosto de 2009
RESIDENTES: Luz María Mejía Múnera (Residente de Tercer Año de la Especialización Clínica en Ortodoncia)
DOCENTE ENCARGADO:
ASESORES: Dra. Claudia Vargas, Ortodoncista Dr. Alejandro Sánchez, Ortodoncista
Dr. José Vicente Vallejo, Cirujano Maxilofacial Dra. Sandra Jaramillo, Cirujana Maxilofacial Dr. Juan David Arango Dr. Julio Hoyos, Sicólogo Dr. Lisandro Guerra, Otorrinolaringólogo
HISTORIA CLÍNICA
1. IDENTIFICACIÓN
SEXO: femenino
ESTADO CIVIL: soltero
EDAD: 14 años
FUENTE DE INFORMACIÓN: la paciente
2. MOTIVO DE CONSULTA
“Porque tengo la mandíbula torcida, me suena mucho, me traquea cuando abro la boca y me duele”. Señala ATM derecha e izquierda.
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
La paciente manifiesta preocupación funcional, sintomatología durante la apertura mandibular; no expresa claramente necesidades estéticas, aunque si expresa que su mentón se ve desviado.
4. ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES MÉDICOS
Tratamiento medico actual: (-) Medicamenteos: (-) Hematológicos: (-) Quirúrgicos: (-)
Congénitos – Hereditarioas: (-) Cardiovasculares: (-) Neurológicos: (-) Hospitalarios: (+)
Traumáticos: (+) Hospitalarios: (-) Farmacológicos: (-) Embarazo: (-)
Alérgicos: (-) Respiratorios: (+) Otros: (-)
Fue hospitalizada después del nacimiento por dificultad respiratoria y sufrió un esguince en la mano derecha.
Rinitis alérgica.
Menarca en junio de 2008.
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
Le realizaron expansión dentoalveolar maxilar con Quad Helix durante 4 meses, que ha sido mantenida con barra transpalatina con brazos hasta la fecha. Se le instaló mentonera vertical en noviembre de 2006, pero en la historia no es claro si la usó o no, en junio de 2007 dejan de aparecer notas referentes a la mentonera.
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
La hermana es prógnata mandibular y fue tratada con ortodoncia para camuflaje.
Abuelo paterno sufre de cardiopatía.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
La paciente vive en casa propia estrato 2, con la madre, tres hermanas y un sobrino. La madre sostiene el hogar y trabaja en servicios generales en una empresa, esta y el padre costearán el tratamiento.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicada en las tres esferas, colaboradora y motivada, responde coherentemente al interrogatorio, de buen aspecto general, coordinación motora normal. Tipo corporal mesomorfo. El eje facial no coincide con el eje corporal.
8. EXAMEN FACIAL
Piel: trigueña e hidratada, con acné en la frente.
Índice craneal: = 80% Indica cráneo mesocefálica
Índice facial: = 116% Indica rostro leptoprosopa
A. ANÁLISIS FRONTAL
Asimetría: presente, con predominio transversal derecho y vertical izquierdo.
Ojos: ovalados, simétricos, con leve exposición de escleras.
Plano bipupilar: descendido 5 mm al lado derecho.
Orejas: implantación en tercio medio, con la derecha descendida mas o menos 12 mm, buena definición del pliegue del antihelix y concha normal.
Tercio medio de cara: región paranasal e infraorbitarias hipoplásicas, región malar normal, con mayor proyección del lado derecho.
Nariz: piel gruesa, giba osteocartilaginosa, colapso del cartílago lateral superior derecho, sin laterorinia. Punta nasal mal definida, bulbosa, dorso y base nasal con buena amplitud. En la evaluación intranasal se encuentra mucosa pálida, con cornetes inferiores normales, septo nasal recto.
Labios: forma, textura, hidratación y consistencia normal. Grosor de labio superior e inferior 12 mm
Plano bicomisural nivelado.
Espacio interlabial de 2 mm.
Exposición dental en reposo 2 mm.
Sonrisa: papilar
Plano oclusal: descendido levemente al lado derecho
Mentón: de forma oval, desviado 6 mm a la derecha.
B. ANÁLISIS SAGITAL
Perfil: convexo
Tipo facial: divergente posterior
Frente: recta
Ángulo nasolabial: obtuso
Labios: proquelia inferior
Tercio medio: Hipoplasia paranasal e infraorbitaria. Malar con proyección normal.
Surco mentolabial: superficial
Mentón: con proyección normal
Distancia mentón-cuello clínica: 34 mm
Lipodistrofia: ausente
C. ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: mixta con predominio nasal.
Fonación: normal.
Deglución: normal.
Masticación: con predominio izquierdo.
Hábitos: mastica chicle.
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM
Apertura máxima: 50 mm asintomática.
Click reciproco bilateral, mas marcado al lado izquierdo.
Sensibilidad a la palpación en inserción inferior de maseteros bilateral
Patrón de apertura y cierre: según el gráfico
Reporta dolor en ATM en las mañanas, cuando mastica chicle y cuando muerde cosas duras
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES
Tejidos intraorales de color, forma y textura clínicamente normales.
Frenillos con inserción normal.
Lengua normal
Amígdalas, úvula y Mallampati: grado II
Tejidos submandibulares: no hay ganglios palpables.
TEJIDOS PERIODONTALES
Encía queratinizada amplia en sentido apico-coronal, pero delgada en espesor bucolingual
El 23 presenta solo 1 mm de encía queratinizada
Presencia placa dura en lingual de anteroinferiores.
Encía marginal y papilar con inflamación leve asociada a placa.
Sondaje normal con sangrado leve en puntos aislados.
TEJIDOS DENTARIOS
Fórmula dentaria:
--- 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 ---
--- 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 ---
Presenta terceros molares sin erupcionar.
Surcos del 27 muy profundos.
Desgaste del borde incisal del 11 y del ángulo mesial del 21
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR:
Forma: ovalado
Tamaño: mediano
Simetría: asimétrico sagital y transversalmente.
Inclinaciones: 14V, 22P, 24M.
Rotaciones: 16MP, 14MV, 24MV.
Desnivel de rebordes marginales: 15-14, 24-25, 25-26
Sobre-expandido al lado izquierdo.
Torque de corona vestibular en premolares y en el 26.
ARCO INFERIOR:
Forma: cuadrado
Tamaño: mediano
Simetría: asimetría sagital y transversal.
Rotaciones: 34MV, 33MV, 43MV.
Desnivel de rebordes marginales: 36-35, 35-34
Torque de corona lingual en 44 y 45 y de corona vestibular en 36
PLANO TRANSVERSAL
Distancia intermolar: superior 51 mm. Inferior 43 mm.
Distancia intercanina: superior 37 mm. Inferior 26mm.
Líneas medias dentales: La línea media superior está desviada 4,5 mm a la izquierda respecto a la línea media facial y la inferior esta desviada 5,5 mm a la derecha respecto a la línea media facial y 0,5 mm desviada a la izquierda respecto a su base ósea.
Mordida cruzada derecha entre: 14,15,16 / 44,45 y 46
Mordida en tijera izquierda entre: 24,25,26,27 / 34,35,36 y 37
PLANO SAGITAL
PLANO VERTICAL
Overbite: 0 mm entre 11/32, 1 mm entre 12/42
Curva de Spee: invertida derecha e izquierda por extrusión de premolares e intrusión de caninos inferiores.
OCLUSIÓN DINAMICA
Lateralidad derecha: lado de trabajo contactos entre 17/47, sin interferencias en lado de balance
Lateralidad izquierda: lado de trabajo contactos entre 26/37, sin interferencias en lado de balance.
Protrusión con desoclusión entre 26/37.
Máxima protrusiva de 9 mm asintomática.
10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
ANÁLISIS DE SANIN Y SAVARA
ANÁLISIS DE BOLTON
BOLTON TOTAL: 91,6% lo que indica un exceso de masa dentaria mandibular de 0,3 mm
BOLTON ANTERIOR: 75,6% lo que indica un exceso de masa dentaria maxilar anterior de 1 mm
ANÁLISIS DE ESPACIO
Opción 1: Al analizar el perímetro del arco y el tamaño dentario se encuentre un apiñamiento superior de 6,85 mm y un apiñamiento inferior de 3,45 mm. El objetivo de esta opción es incrementar lo menos posible la discrepancia sagital, por lo tanto no se planea retroinclinar los superiores, solo se llevarán los inferiores a 90º.
Se planea aliviar el apiñamiento superior con exodoncia de segundos premolares superiores para evitar la retroinclinación de los incisivos y porque son más pequeños de los primeros permolares. Se alineará la línea media, se llevará el 23 al arco, se corregirán los torques y la sobre-expansión posterior izquierda, el espacio remanente se cerrará por protracción de molares.
El apiñamiento inferior y la curva de spee se corregirán generando espacio por proinclinación de incisivos y corrección del torque de los premolares derechos
Opción 2: El objetivo de esta opción es aumentar la discrepancia sagital, por lo tanto se planea proinclinar los incisivos inferiores y retroinclinar los superiores.
Para aliviar el apiñamiento superior y retroinclinar incisivos hasta 114º se realizará exodoncia de 14 y 24. El arco inferior se manejará igual que en la opción 1 de ortodoncia.
ANALISIS RADIOGRAFICO
ANÁLISIS DE RADIOGRAFÍA PANORÁMICA (F de O 31-07-2009)
Según las medidas de la radiografía panorámica la paciente presenta mayor crecimiento vertical y transversal izquierdo. Mentón desviado a la derecha. Cóndilos con forma y tamaño asimétricos.
Maxilar superior: Contiene 14 dientes permanentes en boca en estadio de Nolla 10, 18 y 28 no han erupcionado y están en estadio de Nolla 5 y 6 respectivamente. Relación corona raíz 1:2 en todos los dientes. Convergencia radicular entre 14/15, 21/22, 23/24, 24/25. Divergencia radicular entre 16/15, 12/13.
Mandíbula: Se observan 14 dientes permanentes en boca en estadio de Nolla 10, 38 y 48 sin erupcionar en estadio de Nolla 5. Relación corona raíz 1:2 en todos los dientes excepto en 31 y 41 que tienen una relación 1:1,5. Convergencia radicular entre 42/41.
RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR (F de O 31-07-2009)
En las medidas que comprometen mentón muestran predominio izquierdo y el mentón se encuentra desviado 9 mm a la derecha.
Se observa asimetría en la altura de las ramas mandibulares.
Todos los planos están descendidos a la derecha, siendo mayor el descenso en los planos superiores y menor en los inferiores.
Cóndilos con forma y tamaño asimétricos.
La línea media superior está desviada 3 mm a la izquierda con relación a la línea media esquelética y la inferior esta desviada 7 mm hacia la derecha.
Según el análisis de Ricketts se encuentra adecuado desarrollo transversal del maxilar superior respecto a la mandíbula.
GAMAGRAFÍA ÓSEA CON SPECT
Aumento en la captación del radiofosfato en la articularción temporomandibular izquierda (captación relativa 56% izquierda vs 44% derecha).
RADIOGRAFÍA CARPAL IZQUIERDA
Según radiografía de mano izquierda (paciente diestra) el estadio de maduración esquelético es IJ, lo que indica que ya pasó el pico de crecimiento, lo cual es ratificado con la radiografía cefálica lateral que muestra un estadio de maduración esquelética en CS5.
RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL (F de O 31-07-2009)
Base de cráneo anterior: buen tamaño, con angulación craneal.
Maxilar: tamaño y posición normal sagital y verticalmente
Mandíbula: cuerpo mandibular grande y rama corta, con adecuada posición mandibular en el plano sagital debido a una marcada rotación antihoraria. Hipergonia que produce un mentón efectivo deficiente a pesar de un mentón real prominente.
Norma compuesta de McNamara: relación esquelética clase III por macrognatismo mandibular con AFAI aumentada.
Relación intermaxilar: relación esquelética sagital clase I en posición con AFA aumentada y AFP disminuida. Adecuada relación de la AFAS y la AFAI.
Malar: hipoplasia malar por retroposición del punto O según medidas radiográficas
Relación dentoalveolar: incisivos superiores con buena inclinación pero protruidos, incisivos inferiores retroinclinados y protruidos. Desarrollo dentoalveolar anterior y posterosuperior levemente aumentado, pero a nivel de los molares inferiores esta disminuido.
Tejidos blandos: perfil convexo, adecuado ángulo nasolabial y leve protrusión maxilo-mandibular. Proquelia inferior, labio superior corto respecto al inferior y adecuadas relaciones verticales de tejidos blandos.
12. LISTADO DE HALLAZGOS
Sistémico rinitis alérgica
Nasal Giba osteocartilaginosa, colapso del cartílago lateral superior derecho, sin laterorrinia. Sin alteraciones intranasales.
Articular Hiperpalsia condilar izquierda del tipo elongación hemimandibular.
Click reciproco bilateral, mas marcado en ATM izquierda.
Sintomatología articular en las mañanas, durante la función repetida (masticación chicle) y
Funcional Respiración mixta con predominio nasal, fonación y deglución normal, masticación con predominio izquierdo.
Desoclusión bilateral guiada por molares, sin interferencias en balance
Protrusión sin limitación guiada por molares izquierdos
Estomatológico Tejidos blandos intraorales normales
Amígdalas, úvula y Mallampati grado II
Periodontal Biotipo periodontal superior e inferior delgado, con buena cantidad de encía queratinizada
Inflamación gingival marginal y papilar generalizada asociada a factor local
Sondaje con profundidad normal con sangrado leve
Dental Atricción de 11 y 21
Terceros molares sin erupcional.
